Formularul E 112. Conditii cumulative pentru a beneficia de tratament medical in spatiul UE

Neindeplinirea uneia dintre cele doua conditii prevazute de reglementarile europene in materie face ca refuzul rambursarii integrale a cheltuielilor aferente serviciilor medicale de care o persoana a beneficiat in strainatate, sa aiba un caracter justificat.

Prin actiunea inregistrata pe rolul Curtii de Apel Timisoara-Sectia Contencios Administrativ si Fiscal, reclamantul TM a solicitat in contradictoriu cu paratele Casa Judeteana de Asigurari de Sanatate Timis si Casa Nationala de Asigurari de Sanatate Bucuresti, obligarea in solidar a acestora din urma la plata sumei de 12.548,10 euro, sau a echivalentului in lei la data platii, cu titlu de despagubiri pentru prejudiciul cauzat prin neplata contravalorii serviciilor medicale de care a beneficiat in strainatate, la Spitalul General al Orasului Viena din Austria.

In motivarea actiunii, in esenta, reclamantul a sustinut ca urmare a diagnosticului medical a beneficiat de o interventie chirurgicala la Spitalul General al Orasului Viena din Austria, totalul costurilor fiind reprezentat de suma de 12.548,10 euro.

Mai sustine ca la data de 10.12.2008 a solicitat paratei Casa Judeteana de Asigurari de Sanatate Timis, cu cererea inregistrata sub nr.52344/10.12.2008, rambursarea acestei sume,insa parata i-a solicitat sa depuna factura detaliata care sa ateste contravaloarea serviciilor medicale primite in Austria, precum si dovada achitarii sumei.

In drept a invocat prevederile art.8 alin.1 si urm. din Legea nr.554/2004.

Prin intampinarea formulata, parata Casa Judeteana de Asigurari de Sanatate Timis a solicitat , in principal, admiterea exceptiei de necompetenta materiala a instantei de contencios administrativ si fiscal iar, in subsidiar, respingerea actiunii ca neintemeiata.

In sustinerea exceptiei, parata a aratat ca obiectul dedus judecatii este de natura civila intrucat, reclamantul nu a fost vatamat intr-un drept al sau sau intr-un interes legitim, de catre parati, printr-un act administrativ sau prin nesolutionarea in
termen legal a unei cereri, in cauza fiind vorba despre o solicitare de rambursare a unei sume de bani, deci o actiune in pretentii, situatie in care, competenta revine Judecatoriei Timisoara - sectia civila.

2.1. Curtea de Apel Timisoara, printr-o prima sentinta, cu nr.413/26.11.2009, a declinat competenta solutionarii actiunii formulate de reclamantul TM in contradictoriu cu paratele Casa de Asigurari de Sanatate Timis si Casa Nationala de Asigurari de Sanatate Bucuresti, in favoarea Judecatoriei Timisoara - Sectia civila.

In motivarea solutiei pronuntate, instanta a indicat ca obiectul dedus judecatii este o actiune in pretentii, ce nu se incadreaza la dispozitiile art. 8 din Legea nr. 554/2004 a contenciosului administrativ, situatie in care, competenta materiala de solutionare a cauzei revine, instantei de drept comun, respectiv Judecatoriei Timisoara - Sectia civila.

Prin recursul declarat de reclamantul TM Inalta Curte de Casatie si Justitie - Sectia Contencios Administrativ si Fiscal, prin decizia nr.2633/19.05.2010, a admis recursul si a dispus casarea sentintei atacate si trimiterea cauzei la aceeasi instanta initial sesizata pentru continuarea judecatii.

2.2.Reinvestita cu solutionarea cauzei, Curtea de Apel Timisoara, prin sentinta nr. 138 pronuntata in data de 29 martie 2011, a admis numai in parte actiunea formulata de reclamant in contradictoriu cu paratele Casa de Asigurari de Sanatate Timis si Casa Nationala de Asigurari de Sanatate Bucuresti si, in consecinta, a obligat paratele la plata catre reclamant a sumei de 4.061,64 lei reprezentand contravaloarea serviciilor medicale de care a beneficiat reclamantul in strainatate.

In ceea ce priveste exceptia lipsei calitatii procesuale pasive a paratei Casa Nationala de Asigurari de Sanatate Bucuresti, exceptie invocata de aceasta parata prin intampinare, instanta a respins-o ca neintemeiata, intrucat cererea reclamantului este supusa verificarii si aprobarii acestei institutii, care transmite la nivelul paratei C.J.A.S. Timis situatia centralizatoare a solicitarilor pentru aprobare de prevederi bugetare, si numai dupa aceasta procedura C.A.S. Timis deschide necesarul de credite bugetare ce urmeaza sa fie achitate incepand cu luna urmatoare.

Pe fondul cauzei, instanta a constatat ca reclamantul se incadreaza la dispozitiile art. 7 ind. 1 alin. 1 si 2 din Ordinul nr. 122/2007 pentru aprobarea Normelor metodologice privind rambursarea si recuperarea cheltuielilor reprezentand asistenta medicala acordata in baza documentelor internationale cu prevederi in domeniul sanatatii la care Romania este parte .

A mai retinut prima instanta, ca potrivit expertizei medicale efectuata in cauza, s-a stabilit fara dubii ca interventia suferita de reclamant in Austria se putea efectua oriunde in Romania, in cele 6 centre mari de neurochirurgie, in aceleasi conditii de risc si cu aceleasi mijloace tehnice ca si la Spitalul General al Orasului Viena, astfel ca nu se impune decontarea in totalitate a sumei solicitate de catre reclamant.

Impotriva acestei sentinte, reclamantul a declarat recurs.

Invocand ca temei legal al caii de atac promovate prevederile art. 304 pct.7, 8 si 9 Cod procedura civila, recurentul a aratat ca solutia primei instante de admitere in parte a actiunii, in sensul obligarii intimatelor-parate numai la plata in favoarea sa a sumei de 4.061,64 lei este criticabila, in esenta, in considerarea urmatoarelor aspecte si critici prezentate:

- instanta de fond a interpretat gresit actele normative incidente in cauza pentru a concluziona ca nu se impune decontarea in totalitate a sumelor suportate pentru interventia chirurgicala si serviciile aferente, in perioada 23 octombrie 2008 - 27 octombrie 2008, realizate la Spitalul General al Orasului Viena, in cuantum de 12.548,01 Euro;
- dispozitiile art. 71 alin.1 si 2 din Ordinul nr. 122/2007 pentru aprobarea Normelor metodologice privind rambursarea si recuperarea cheltuielilor reprezentand asistenta medicala acordata in baza documentelor internationale, au fost gresit retinute de prima instanta intrucat acest text de lege a fost abrogat prin Ordinul CNAS nr. 729/2009;
-prevederile art. 236 din Legea nr. 95/2006, modificata prin Legea nr. 264/2007, coroborate cu dispozitiile art. 2 din Normele aprobate prin Ordinul CNAS nr. 729/2009 si cu prevederile regulamentului CEE nr. 1408/1971 conduc la interpretarea conform careia nu exista obligatia pentru recurent de a solicita aprobarea prealabila a casei de asigurari de sanatate pentru a primi tratament medical intr-un stat membru al Uniunii Europene si nici de a face dovada ca acest tratament s-ar fi putut acorda si in Romania, cum gresit a retinut instanta de fond;
-in fine, s-a sustinut ca atata vreme cat recurentul a suportat cheltuielile medicale aferente interventiei chirurgicale, in vederea respectarii dreptului sau la asigurarea asistentei medicale gratuite, in calitate de asigurat in sistemul national de asigurari, acesta era indreptatit la rambursarea intregii sume achitate.

Recursul nu este fondat.

Examinand sentinta atacata prin prisma criticilor ce i-au fost aduse, raportat la prevederile legale incidente din materia supusa verificarii si sub toate aspectele, conform art. 3041 Cod procedura civila, Inalta Curte retine ca nu subzista in cauza motive de nelegalitate de natura a atrage fie casarea, fie modificarea hotararii primei instante, in considerarea celor in continuare aratate.

Actele dosarului atesta ca la data de 23 octombrie 2008 recurentul-reclamant diagnosticat in anul 2008 in Romania cu prolaps discal C5/C6 si stenoza vertebrala a fost supus unei interventii chirurgicale la Viena, al carei cost, incluzand serviciile suportate de acesta, s-a ridicat la suma de 12.548,1 Euro.

La data de 10 decembrie 2008, deci ulterior interventiei, recurentul a solicitat Casei de Asigurari de Sanatate Timis rambursarea serviciilor medicale, documentatia completa ceruta de autoritatea sesizata reclamantului fiind inregistrata abia la data de 24 martie 2009, sub nr. 14512.

Nu este intemeiata critica recurentului vizand gresita aplicare de catre prima instanta a prevederilor legale mentionate, cu referire la Ordinul nr. 122/2007, publicat in Monitorul Oficial nr. 251 din 16 aprilie 2007 (art. 71) care a fost in vigoare si ca atare aplicabil la data efectuarii interventiei chirurgicale in strainatate si la momentul platii serviciului medical de catre reclamant. Acest ordin a fost abrogat de Ordinul nr. 729/2009 abia la data de 5 august 2009, deci ulterior datei la care a fost inregistrata si solicitarea de decontare a recurentului, la autoritatea romana.

Rezulta asadar, fara indoiala, ca la data acordarii in favoarea recurentului a serviciului medical in strainatate, nu era in vigoare Ordinul presedintelui CNAS nr. 729/2009, indicat prin motivele de recurs si care a servit ca temei al criticilor formulate.

Inalta Curte retine ca nu sunt intemeiate criticile recurentului si in conditiile in care, in cuprinsul sentintei atacate, raportat la dispozitiile art. 71 alin.1 si 2 din Ordinul nr. 122/2007, aplicabil in situatia recurentului pentru argumentele deja infatisate, s-a retinut motivat ca suma de 4.061,64 lei, oferita cu titlu de servicii medicale rambursate de paratele-intimate - si care de altfel a fost deja platita recurentului - a fost corect calculata, conform indicilor si a formulei de calcul prevazute in acel text de lege.

In fine, nefondate sunt si criticile vizand nesocotirea dreptului persoanelor asigurate de a beneficia de tratament medical in spatiul Uniunii Europene, in temeiul formularului E 112, potrivit Regulamentului CEE nr. 1408/1971, privind aplicarea regimurilor de securitate sociala salariatilor si familiilor acestora care se deplaseaza in cadrul comunitatii.

In acord cu cele infatisate si de prima instanta, Inalta Curte arata ca pentru eliberarea formularului E 112, in situatia trimiterii la tratament medical, Regulamentele europene stipuleaza necesitatea indeplinirii a doua conditii cumulative:

(i) tratamentul respectiv se regaseste printre serviciile medicale prevazute in pachetul de servicii de baza de care beneficiaza asiguratii din sistemul de asigurari sociale de sanatate din Romania; si
(ii) acest tratament nu se poate acorda pacientului in intervalul de timp necesar in mod normal pentru obtinerea tratamentului respectiv in Romania, luand in considerare starea de sanatate a persoanei solicitante si evolutia probabila a bolii.

Referitor la prima conditie, Legea nr. 95/2006, cu modificarile si completarile ulterioare, la art. 210 alin. 1 lit. c) reglementeaza in mod expres faptul ca ``pachetul de servicii de baza se acorda asiguratilor si cuprinde serviciile medicale, serviciile de ingrijire a sanatatii, medicamentele, materialele sanitare, dispozitivele medicale si alte servicii la care au dreptul asiguratii si se suporta din fond, in conditiile contractului-cadru".

In speta de fata aceasta conditie este indeplinita avand in vedere faptul ca asistenta medicala acordata face parte din pachetul de servicii medicale de baza de care beneficiaza asiguratii din sistemul de asigurari sociale de sanatate in Romania.

In ceea ce priveste insa punctul (ii) al conditiei cumulative prevazute in regulamentele europene, dupa cum bine s-a retinut, reclamanta nu a facut dovada ca acest tratament nu se putea acorda in intervalul de timp necesar, in mod normal, pentru obtinerea tratamentului respectiv in Romania, luand in considerare starea de sanatate si evolutia probabila a bolii. Astfel, rezulta ca recurentul reclamant nu a urmat procedura stabilita de regulamentele europene, cat si cele reglementate de catre actele normative nationale, astfel ca nu poate beneficia de rambursarea integrala a unor servicii medicale acordate in alte tari, daca nu a epuizat toate procedurile interne administrative de rezolvare a problemei medicale.

In ceea ce priveste prezentarea temeiurilor legale din Legea nr. 95/2006 privind reforma in domeniul sanatatii, cu modificarile si completarile ulterioare, aceste temeiuri nu au incidenta directa in ceea ce priveste rambursarea si recuperarea cheltuielilor reprezentand asistenta medicala acordata in baza documentelor internationale la care Romania este parte .

Fata de toate cele mai sus aratate, recursul a fost respins ca nefondat.