Anulare hotarare arbitrala. Depasirea cuantumului valoric al contractului pentru distribuirea de medicamente

Prin Hotararea arbitrala nr.14/2010 a Comisiei Centrale de Arbitraj din cadrul Casei Nationale de Asigurari de Sanatate, Colegiul medicilor din Romania, Ordinul asistentilor medicali generalisti, moaselor si asistentilor medicali din Romania, s-a respins cererea de arbitrare formulata de reclamanta SC U.F. SRL in contradictoriu cu parata Casa de Asigurari de Sanatate a M.T., C. si T.

S-a retinut ca cererea reclamantei de a i se achita o suma de bani peste cel convenit cu parata prin contract pentru distribuirea de medicamente nu se justifica, motivat de faptul ca pe de o parte s-ar incalca intelegerea contractuala a partilor, iar pe de alta parte s-ar depasi limitele fondului destinat furnizarii de medicamente prevazute de art.4 din Legea nr.500/2002 a finantelor publice.

Impotriva hotararii a declarat recurs reclamanta aratand ca in mod gresit i s-a respins actiunea , ca valoarea medicamentelor eliberata peste limita prevazuta in contractele incheiate de parti a fost in anii anteriori achitata pe cale amiabila, creandu-se astfel o cutuma contractuala, ca au fost incheiate acte aditionale peste valoarea initiala a contractelor si ca in anul 2008, chiar Guvernul Romaniei a emis o Hotarare prin care plafoanele valorice ale contractelor au fost eliminate tocmai pentru neconcordanta lor cu normele constitutionale si europene.

Actiunea in anulare este fondata.

Potrivit art.34 din Constitutia Romaniei, dreptul cetatenilor romani la ocrotirea sanatatii este garantat, Statul Roman asumandu-si obligatia prin acelasi text constitutional sa asigure sanatatea si igiena publica dar si sa reglementeze prin legi specifice punerea in practica a normei fundamentale.

Prin Legea nr.95/2006 au fost detaliate modalitatile si conditiile in care cetateanul sa poata beneficia de asistenta medicala dar si de medicamentele necesare, inclusiv cele compensate valoric, total sau in parte, precum si exigentele distribuirii acestor medicamente catre cetateni prin sistemul asigurarilor de sanatate.

Prin legea amintita, art.208 al.1 - 3, s-a statuat infiintarea sistemului de asigurari sociale "ca sistem de finantare a ocrotirii sanatatii populatiei", avand printre obiectivele sale si pe acela al "protejarii asiguratilor fata de costurile serviciilor medicale in caz de boala, cu precizarea ca "asigurarile sociale sunt obligatorii", la fel ca si participarea, in sens de cotizare, din partea cetateanului roman beneficiar .

Potrivit art.231 - 232 din aceeasi lege a reformei in sanatate, "asiguratii beneficiaza de medicamente, cu sau fara contributii personale, pe baza de prescriptie medicala pentru medicamentele cuprinse in lista de medicamente eliberata de Ministerul Sanatatii, Casa de Asigurari Sociale si Colegiul Farmacistilor din Romania".

Art.219 din Legea nr.95/2006 stabileste punctual obligatiile pe care asiguratul trebuia sa le indeplineasca pentru a beneficia de medicamente compensate iar art.218 detaliaza drepturile de care asiguratul beneficiaza inclusiv cel privind medicamentele, fara nici o restrictie valorica ori cantitativa.

Normele constitutionale si legale de mai sus au fost puse in practica prin numeroase hotarari de guvern, ordine ale Ministerului Sanatii sau ale Casei Nationale de Asigurari Sociale prin care s-au reglementat contractele cadru privind conditiile acordarii asistentei medicale, strategiile nationale de sanatate, modul de finantare, lista medicamentelor compensate, a serviciilor medicale cu sau fara contributie personala a asiguratului, etc.

Precizam ca in speta de fata nu s-a reclamat incalcarea vreunei conditii legale sau de alta natura normativa de catre distribuitorul de medicamente, reclamanta in cauza, ori de catre asigurati, motivul refuzului de plata al sumelor de catre parata fiind doar depasirea cuantumului valoric al contractului incheiat de parti.

Parcursul legislativ de mai sus am considerat insa necesar a fi expus pentru a argumenta ca rationamentul pe care s-au bazat arbitrii pentru a respinge actiunea, este gresit.

Sub un prim aspect vom analiza relatia contractuala dintre parti, respectiv cele doua contracte ce fac obiectul litigiului incheiate.

In cadrul acestora partile au stabilit anumite drepturi si obligatii reciproce, cele mai importante, prin raportare la speta, fiind obligatia reclamantei de a distribui medicamente asiguratilor corelativ cu obligatia paratei de a acoperi plata acestora la o anumita valoare stabilita anual si defalcata pe trimestre.

Arbitrii au apreciat gresit, cum aratam, ca depasirea valorii contractuale presupune incalcarea clauzelor stabilite de parti si au decis ca parata nu poate fi obligata peste contractul incheiat cu reclamanta. Aparent art.969 Cod civil privind conventia partilor justifica hotararea arbitrala, dar contractul incheiat de parti nu poate fi analizat, doar din perspectiva celor ce l-au incheiat avand o natura juridica atipica, in sensul celor de mai jos.

Beneficiarul final al contractului, contract pentru care statul a creat un cadru normativ special de reglementare, este cetateanul. Acestui cetatean care face dovada indeplinirii conditiilor legale (are calitate de asigurat, prezinta o prescriptie medicala, eliberata de un medic autorizat , etc) nu i se poate refuza dreptul la medicatie, opunandu-i-se un contract in care nu este parte, incheiat de catre tertii care, intr-un fel sau altul, s-au angajat sa ii implineasca dreptul constitutional si legal.

In acest context, apreciem ca valoarea stabilita de parti, reclamanta si parata, in contractul ce face obiectul litigiului de fata, nu poate fi calificata decat ca o valoare estimativa, a carei depasire nu poate fi retinuta ca o incalcare a clauzelor contractului ci doar ca o depasire a unei estimari initiale.

De altfel, rationamentul de mai sus privind calificarea valorii contractului nu drept un plafon ci doar o estimare, se impune si printr-o interpretare per a contrario a acestei clauze .

Astfel, daca suma stabilita ar fi apreciata ca fiind fixa si obligatorie, s-ar putea interpreta nu doar obligatia distribuitorului de a o depasi dar si obligatia sa de a o indeplini, de a atinge acel prag valoric, ceea ce vadit, nu s-a urmarit prin incheierea contractului.

Calificarea valorii contractului drept estimare si nu plafon, a fost confirmata in timp chiar de catre parata, prin incheierea actelor aditionale si prin acceptarea cutumiara a unor plati a sumelor pentru medicamente eliberate de farmacii peste valoarea contractuala, aspecte necontestate in speta de fata.

Acelasi principiu estimativ a fost avut in vedere chiar de catre Guvernul Romaniei, care prin H.G.nr.1225/2008 a inteles sa elimine din contractele cadru clauza valorica, precizand in art.II alin.1 -2 ca se va deconta contravaloarea medicamentelor "la nivelul realizat", iar valoarea contractului "este orientativa".

Actul normativ al Guvernului Romaniei nu face decat sa puna de acord norma de aplicare cu normele legale si constitutionale si care, firesc de altfel, nu si-au propus sa previzioneze ori sa limiteze cantitativ ori valoric starea de sanatate a populatiei si nevoia acesteia de medicamente,motiv pentru care atari limitari nu sunt prevazute sau impuse prin normele legale invocate si incidente in speta.

Sub un al doilea aspect de analiza in baza caruia arbitrii au respins actiunea, referitor la incalcarea art.4 din Legea nr.500/2002 a finantelor publice, vom constata ca legea amintita stabileste, pe diversele sectoare de activitate ale societatii, anumite limite de cheltuieli si instituie conditii imperative cu privire la executarea acestora.

Dar, vom constata in acelasi timp ca, pe de o parte, aceeasi lege prevede posibilitatea unor rectificari bugetare de suplimentare a cheltuielilor in anumite domenii, iar pe de alta parte argumentul unei institutii publice a Statului Roman, de a nu implini dreptul constitutional al cetateanului la ocrotirea sanatatii din lipsa banilor, nu poate fi primit,in conditiile obligarii corelative a cetateanului la plata neconditionata catre bugetul statului a asigurarii de sanatate.

Reiteram concluziv ca in speta de fata parata nu a refuzat plata medicamentelor eliberate peste valoarea contractuala din considerente de nelegalitate a eliberarii acestora, ci numai pentru faptul depasirii valorii contractuale, aparare care, din motivele aratate nu poate fi primita.

In alta ordine de idei, acceptarea punctului de vedere al paratei ar conduce la acceptarea din partea judecatorului, a unui tratament discriminatoriu fata de asigurati, in functie de momentul imbolnavirii acestora.

Prin norme constitutionale, art.16, din Constitutia Romaniei, dar si internationale, art.7 din Declaratia Universala a Drepturilor Omului, art.14 din Conventia Europeana a Drepturilor Omului, este recunoscuta egalitatea cetatenilor in fata legii si interzisa discriminarea sub orice forma s-ar manifesta aceasta.

Aplicat la speta, cetateanul asigurat are dreptul la beneficiile ocrotirii sanatatii, indiferent de momentul la care apare aceasta nevoie la inceputul anului, al trimestrului sau al lunii si independent de depasirea sau nu al unui prag valoric stabilit de Statul Roman cu distribuitorul de servicii medicale.

A accepta implinirea dreptului cetateanului pana la momentul atingerii unui prag valoric, dar a refuza in acelasi timp implinirea dreptului peste acel prag valoric, constituie vadit o discriminare a cetateanului care nu a avut "sansa" de a se imbolnavi in perioada acceptata la decontare.

Din aceasta perspectiva, refuzul de a achita contravaloarea medicamentelor eliberata peste valoarea de contract nu constituie decat aparent o sanctiune a incalcarii unei clauze contractuale, fiind in realitate o incalcare deliberata a dreptului la ocrotirea sanatatii al asiguratului, care nu poate fi acceptata de judecator.

Pentru toate considerentele de mai sus, vom respinge apararea paratei , vom admite in baza art.366 Cod procedura civila rap. la art.364 lit.i Cod procedura civila actiunea in anularea Hotararii arbitrale nr.14/2010 si vom obliga parata la plata sumei solicitate,2.417.560,36 lei,cu titlu de contravaloare a medicamentelor eliberate de reclamanta in anul 2006, 1.105.052,18 lei si anul 2007, 1.311.708,18 lei, asiguratilor paratei.